Принципы консервативной терапии заболеваний периферических сосудов, которой подлежат абсолютно все пациенты с трофическими язвами, независимо от того, показано или нет им оперативное вмешательство, можно сформулировать следующим образом:

Непрерывность: лечение должно быть постоянным;
Комплексность и системность: следует использовать различные средства, воздействующие на основные звенья патогенеза того или иного заболевания, а также на различные системы органов, вовлекаемых в патологический процесс;
Преемственность: в случае вынужденной смены пациентом лечащего врача, лечение по подобранной системе должно быть продолжено.

Эффективное лечение сосудистых пациентов предполагает постоянный контроль во времени, неукоснительное выполнение всех предписаний врача, а также полную информированность пациента о своем заболевании, признаках его прогрессирования и декомпенсации, возможных осложнениях, а также необходимых экстренных мероприятиях в случае их возникновения.

Системные лекарственные средства.

В современной ангиологической практике используют обширный, постоянно пополняющийся арсенал фармакологических препаратов, оказывающих системное действие на различные отделы сердечно-сосудистой системы. Наряду с официальными формами широко применяют многочисленные парафармакологические средства (гомеопатические препараты, биологически активные пищевые добавки, сборы лекарственных трав).

Трофическая язва: лекарственные препараты.

Все препараты, использующиеся для лечения трофических язв в ангиологической практике, можно разделить на следующие группы:

Антикоагулянты;
Тромболитические средства (фибринолитики);
Нестероидные противовоспалительные средства;
Спазмолитики;
Препараты, регулирующие липидный обмен;
Тромбоцитарные дезагрегаторы;
Флеботонизирующие средства (венотоники, флебопротекторы);
Периферические вазодилататоры;
Флебосклерозанты;
Препараты метаболического дейстия;
Препараты простагландина Е₁ (простаноиды);
Системные энзимы;
Парафамакологические средства: фитопрепараты, гомеопатические композиции, биологически активные добавки (БАДы).

Препараты для лечения трофических язв - флеботонизирующие препараты: антистакс, детралекс, флебодиа, гинкор, венорутон, троксевазин и др.

Флеботонизирующие препараты (венотоники, флебопротекторы) – достаточно обширная группа разнообразных препаратов, получаемых в результате переработки как растительного сырья, так и путем химического синтеза. В мировой фармакопее используют более 100 их представителей. Наиболее эффективные из них зарегистрированы и разрешены к применению в РФ.

Подавляющее большинство флебопротекторов, применяющихся в мировой практике, включают в свой состав различные флавоноиды. Было доказано, что эти вещества препятствуют развитию атеротромбоза и являются мощными протекторами эндотелия не только артерий, но и вен.

Антистакс. Фармакологически активными субстанциями препарата являются флавоноиды, основные из которых – кверцитин-глюкуронид и изокверцитин (180 мг в одной капсуле) обеспечивают эдотелиопротективное, противовоспалительное и противоотечное действие, повышают венозный тонус, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, блокируют факторы, инициирующие отечный синдром. Антистакс эффективен при различных стадиях ХВН. Кроме того, этот препарат с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Применение Антистакса позволяет существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов. Спектр нежелательных реакций при использовании натурального препарата Антистакс сходен с переносимостью плацебо. Стандартная терапевтическая доза составляет 2 капсулы в сутки утром до еды. Однократный прием препарата утром натощак позволяет проводить длительную терапию ХВН с удобством для пациента. Одной упаковки Антистакс 100 капсул достаточно для одного курса лечения (8 недель). Не рекомендуется принимать во время беременности и при кормлении грудью.

Детралекс включает 450 мг микронизированного диосмина и 50 мг гесперидина. Обладает венотонизирующими и ангиопротективными свойствами: улучшает венозный тонус, увеличивает длительность и эффективность сокращений венозной стенки, усиливая физиологическое действие норадреналина. Детролекс блокирует синтез простагландинов PGE2 и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления, подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов - цитокинов, свободных радикалов и протеолитических энзимов, повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость. Детралекс увеличивает частоту и амплитуду сокращений лимфатических сосудов, улучшает лимфатический дренаж. Микронизированная форма действующего вещества (диаметр частиц не более 2 мкр) обеспечивает максимальную абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте по сравнению с немикромизированным диосмином и как следствие – более высокую клиническую эффективность при лечение симптомов ХВН. Детралекс применяют на разных стадиях ХВН, в том числе и при открытых трофических язвах. Суточная терапевтическая доза -1000 мг. Препарат принимают после еды по 1 таблетке 2 раза в день или 2 таблетки однократно. Рекомендуемый курс терапии при ХВН не менее 2 месяцев. Препарат не проходит через гематоплацентарный барьер, поэтому возможен его прием во II и III триместре беременности. Грудное вскармливание не рекомендуется в течение всего периода лечения препаратом из-за отсутствия данных о выведении активных веществ с грудным молоком. Частота побочных эффектов при приеме препарата сравнима с плацебо. Взаимодействие с другими лекарственными средсвами не описано.

Флебодиа 600 содержит 600 мг гранулированного диосмина. Препарат применяется при всех стадиях хронической лимфо-венозной недостаточности, варикозной болезни, геморрое и нарушениях микроциркуляции. Имеются данные об эффективности препарата при лечение фетоплацентарной недостаточности. Флебодия обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Оптимальная суточная доза – 1 таблетка. При лечение хронической лимфо-венозной недостаточности во время II и III триместра беременности назначают по 1 таблетке 1 раз в день и отменяют за 2-3 недели до родов.

Гинкор-Форт – комбинированный препарат, включающий троксерутин, экстракт Гинкго двудольного и хлорид гептаминола. В начальных стадиях ХВН его назначают по 2 капсулы в течение 45 дней. При трофических нарушения кожи – 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней – по 1 капсуле 2 раза. Гинкор-форт можно применять после I триместра беременности. Препарат нельзя использовать при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из-за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг-контроле.

Цикло 3 Форт (экстракт иглицы, мяты и аскорбиновой кислоты) применяют при начальной стадии ХВН. Суточная доза составляет 3 капсулы, принимаемые после еды.

Эндотелон (очищенный экстракт косточек белого винограда). Хорошо всасывается после приема per os. Период полужизни составляет 5-10 ч. Стимулирует синтез коллагена, снижает проницаемость и повышает тонус венул. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.

Венорутон используют для лечения различных стадий ХВН. Плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полужизни составляет 24 ч. Суточная доза, в зависимости от тяжести заболевания и ответа на терапию, варьирует от 1000 мг до 3500 мг. У беременных препарат можно принимать после 4-го месяца.

Троксевазин (полусинтетическое производное рутина) – «ветеран» среди флебопротекторов. Длительное лечение троксевазином может сопровождаться осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и аллергическими реакциями. Стандартная суточная дозировка – 1 таблетка (300 мг) 3 р/сут после еды.

Троксерутин. Низкая биодоступность делает его достаточно слабым флебопротектором в сравнении с другими препаратами. Суточная дозировка – 1500-3000 мг/сут. На фоне приема отмечаются частые гастроирритивные и аллергические реакции.

Производные эсцина (Эскузан и др.) получают путем переработки семян конского каштана. Эсцин плохо всасывается в желедочно-кишечном тракте. Его биодоступность не превышает 12,5%. Это наиболее слабый флебопротектор, эффективный лишь при начальных проявлениях ХВН. Инициальная суточная доза составляет 100-120 мг per os, поддерживающая – 60-80 мг.

Анавенол используют при начальных проявлениях ХВН. Назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или 20-25 капель 4 раза в день. Противопоказан при беременности и в период лактации.

Мадекасол стимуриют биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно.

Большой интерес представляют синтетические флебопротекторы, которые в отличие от биофлавоноидов хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, что позволяет значительно сократить их суточную терапевтическую дозу. В то же время все они проходят через гематоплацентарный барьер и оказывают разной степени выраженности гепатотоксическое и нефротоксическое действие.

Добезилат кальция – синтетический препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и увеличивающий резистентность капилляров. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 6 ч, в то же время период полужизни очень короток – 1 ч. Применяют при ХВН с отечным и экссудативными синдромами. Препарат демонстрирует выраженный дозозависимый эффект. Рекомендуемая суточная доза – 1000 мг на 2 приема, как правило, мало эффективна. Вот почему в клинической практике дозу препарата повышают до 1500 мг и более.

Синтетические глюкофуранозиды (Гливенол, трибенозид) обладают антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Целесообразно использовать при ХВН с явлениями венозной экземы в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг/сут. Курс лечения 4-5 недель. Слабой стороной этих препаратов являются частые аллергические реакции и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, запоры и др.)

Алколоиды спорыньи за счет избирательного воздействия на альфа-симпатические рецепторы вызывают спазм мышечных венозных синусов и периферических венул. При этом достоверное увеличение тонуса стенки отмечается как для здоровых, так и варикозных вен. На основе алколоидов спорыньи производится препарат Вазобрал. Суточная доза колеблется от 2,5 до 7,5 мг. Противопоказан при беременности, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и заболеваниях периферических артерий.

Средства для лечения трофических язв: периферические вазодилататоры

К этой группе относят препараты комплексного действия, оказывающие влияние на эндотелий, функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов, метаболические процессы, а также на гемодинамику, в частности, на микроциркуляцию, способствуя расширению резистивных микрососудов (без системного действия) и оптимизации тонуса венозных сосудов.

Наиболее популярным из них в настоящее время остается пентоксифиллин (Трентал и др.) Внедрение в клиническую практику этого препарата способствовало появлению и укреплению новой идеологии лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, когда вместо спазмолитической терапии основное внимание стали уделять улучшению микроциркуляции.

Общепринятая в настоящее время терапевтическая доза пентоксифиллина – 1200 мг/сут. Наиболее часто используется лекарственная форма 400 мг в одной таблетке. В последнее время в клинической практике успешно используют ретардированные формы пентоксифиллина, содержащие в одной таблетке 600 мг препарата. Их преимуществом является более редкий прием (1 таблетка 2 раза в день), по сравнению с обычным пентоксифиллином – 400 и более равномерное поддержание терапевтической концентрации препарата а крови на период лечения.

Возможен внутривенный способ введения пентоксифиллина. При этом его доза составляет 2-3 ампулы (200-300 мг), смешанные с 250-500 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Продолжительность инфузии – 1,5-2 ч. Для потенцирования получаемого эффекта целесообразен дополнительный прием таблетированного препарата (400 мг) 2р/сут. Обычный курс включает 5-10 внутривенных инфузий.

При применении пентоксифиллина в амбулаторной практике продолжительность его приема обычно составляет 2-6 месяцев. Она определяется наличием или отсутствием клинического эффекта и переносимостью препарата. Эффект пентоксифиллина потенцирует тромбоцитарные дезагреганты.

Близким к пентоксифиллину по своим механизмам действия является дипиридамол (Курантил). Его рекомендуемая доза – 75 мг 3 раза в день. Эффект препарата существенно возрастает при его сочетании с тромбоцитарными дезагрегантами. Дипиридамол можно применять в составе консервативной терапии больных ХОЗАНК последовательно с другими представителями данной фармакологической группы.

При лечение больных с заболеваниями периферических сосудов продолжает широко применятся никотиновая кислота и ее производные (Ксантинола Никотинат, Теоникол, Никошпан и пр.) Препараты данной группы играют существенную роль в жизнедеятельности организма, участвуя в окислительно-восстановительных процессах.

Никотиновая кислота улучшает углеводный обмен, положительно действует при легких формах диабета, обладает гипохолестеринемической активностью, снижая (больших дозах) уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (при длительном применении). В стационаре никотиновую кислоту применяют обычно в составе внутривенных инфузий. Амбулаторно чаще всего используют Ксантинола никотинат, действие которого связано с активацией фибринолиза, уменьшением вязкости крови, снижением агрегации тромбоцитов. Было также доказано простациклинстимулирующее действие препаратов никотиновой кислоты. В клинической практике их назначают последовательно с пентоксифиллином или дипиридамолом.

Механизм действия пентоксифиллина:

Ингибирование фосфодиэстеразы и повышение уровня цАМФ в тканях;
Улучшение энергообеспечения метаболических процессов;
Повышение эластических свойств эритроцитов;
Снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов;
Расширение микрососудов;
Улучшение функции митохондрий в скелетной мускулатуре в условиях ишемии;
Иммуномодуляция;
Угнетение образования цитокинов.

Средства от трофических язв: нестероидные противовоспалительные средства.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижения интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающего эффекта. Кроме того, НПВС снижают адгезию форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов. В ангиологической практике прямые показания к применению возникают при ишемических болях в конечностях, остром венозном тромбозе и варикотромбофлебите, остром индуративном целлюлите, синдроме тазового венозного полнокровия. Их также принимают для обезболивания после хирургического вмешательства. Вначале НПВС целесообразно назначать парентерально или в виде ректальных свечей. В последующем переходят на пероральный прием.

Спазмолитики.

Применение миотропных спазмолитиков (баралгин, папаверин, но-шпа, спазган и др.) для лечения хронических заболеваний периферических сосудов патофизиологически неоправданно. Дело в том, что повышение тонуса артерий является одним из механизмов компенсации нарушенного периферического кровообращения, способствует поддержанию перфузионного давления крови. В такой ситуации системное применение спазмолитических препаратов приводит к снижению внутрисосудистого давления, что вызывает синдром обкрадывания пораженной конечности за счет контралатеральной. Лишь в исключительных случаях массивная спазмолитическая терапия может быть целесообразной, в частности, при эмболии магистральных сосудов, когда в ответ на раздражение сосудистой стенки эмболом развивается протяженный ангиоспазм. Его снятие может способствовать дистальной миграции тромбоэмбола и регрессу ишемии.

Препараты, регулирующие липидный обмен

Энтеросорбент ФИШант-С содержит белое масло, яблочный пектин, полисахариды морских водорослей, натуральные фруктово-ягодные наполнители. Обладает большой сорбционной способностью по отношению к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры, восстанавливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и уровни холестерина в плазме крови, осуществляет сорбцию эндотоксина из желчи, восстанавливает нормальные физико-химические свойства желчи. Он устраняет вторичный дефицит панкреатических ферментов, восстанавливая их активность, способствует гомеостазу химуса, нормализует моторику кишечника и пищеварение, с помощью пребиотических компонентов (пектин, агар-агар морских водорослей) восстанавливает микробиоценоз кишечника. ФИШант-С принимают один раз в неделю в течение 2-12 месяцев. Продолжительность курса лечения определяется интенсивностью процессов дехолестеринизации артерий, нормализацией метаболических функций печени, микробиоценоза толстой кишки и выраженностью эндотелиальной дисфункции.

В качестве липидокоррегирующих препаратов в настоящее время широко применяют статины – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, в частности, правастатин (Липостат), аторвастатин (Липримар), флувастатин (Лескол), ловастатин (Мевакор),симвастатин (Зокор) и их генерические формы – ловастатины (Ловастерол, Медостатин,Ровакор, Холетар), и симвастатины (Вазилип, Веро-Симвастатин, Симвакард, Симвор, Симгал, Симло). При назначение статинов приходится учитывать стоимость лечения. Это дорогостоящие препараты, что во многих случаях делает их недоступными. Перечень льготных категорий лиц весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме данных средств. Стоимость дженериков существенно ниже. Эти препараты зарегистрированы в России и разрешены Фармакологическим комитетом к клиническому применению.

Прием станинов может сопровождаться побочными реакциями со стороны органов ЖКТ. Длительное лечение может вызвать поражение печеночной паренхимы (жировой гепатоз, фиброз). Ранний признак дисметаболических последствий использования станинов – повышение титра печеночных ферментов (АЛТ и АСТ). При появлении мышечных болей, диспепсии, болей в животе, слабости, недомогания, изменений зрения и половой функции ( особенно у молодых пациентов) прием препарата должен быть прекращен. В качестве альтернативы статинам предложен препарат эзибитим, блокирующий всасывание холестерина в кишечнике. Считается, что использование этого препарата позволяет уменьшить дозы статинов и в некоторой степени уменьшить число многочисленных осложнений.

Достаточно редко используются фибраты – ципрофибрат (Липанор), фенофибрат (Липантил) и др. Они снижают содержание общего холестерина и триглицеридов крови. При их приеме могут быть боли в животе, обострение желчнокаменной болезни, миалгия и миопатия, изредка алопеция и импотенция.

Никотиновая кислота в высоких дозах (3-5 г в день)также обладает гиполипидемическим действием. В России распространена пролонгированная форма никотиновой кислоты- Эндурацин. При его применении часто наблюдается резкое покраснение лица и верхней половины туловища, сопровождаемое чувством жара, что связано с активным высвобождением простагландинов. Данный эффект может быть ослаблен предварительным (за полчаса) приемом Аспирина. Наряду с этим могут быть боли в животе, аллергические реакции, повышение уровня печеночных ферментов, гипергликемия, гиперурикемия.

В качестве гиполипидемических средств применяют также секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы). Они связывают желчные кислоты в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. При этом в печени для восполнения дефицита холестерина синтезируются дополнительные апо-В-Е-рецепторы, что ведет к снижению холестерина в плазме крови. Наиболее распространенными препаратами данной группы являются холестирамин и колестипол. Их принимают 1 раз в день в виде порошка, растворенного в жидкости. Секвестранты желчных кислот относятся к наиболее безопасным гиполипидемическим препаратом, поскольку они не всасываются из кишечника в кровь. Между тем эти средства при длительном применении всегда вызывают запоры, метеоризм и диспепсию. В связи с появлением более эффективных гиполипидемических средств ионообменные смолы в виде монотерапии в настоящее время не применяют, а используют в виде дополнения при лечении другими липидоснижающими препаратами.

Для терапии атеросклероза применяют также антиоксиданты – препараты, содержащие ὠ-3-полиненасыщенные жирные кислоты-рыбий жир, эйканол, ряд пищевых добавок (чеснок), а также экстракорпоральные методы лечения, в частности, плазмоферез (по особым показаниям).

Противопоказания к фармакологической гиполипидемической терапии:

Дети до 12 лет;
Беременные и кормящие женщины;
Пожилые больные при невозможности контроля лечения;
Индивидуальная непереносимость;
Хронические заболевания печени при повышении уровня печеночных ферментов в 2 и более раза;
Тяжелые миопатии с повышением уровня креатинфосфокиназы более чем в 2-5 раз;
Фибраты- при желчнокаменной болезни и нарушениях функции почек;
Никотиновая кислота – при сахарном диабете и подагре;
Статины – при заболеваниях печени, нарушениях половой функции.

Препараты метаболического действия

Данная группа препаратов крайне важна для терапии различных заболеваний сосудов. Они показаны при всех стадиях сосудистой недостаточности. Необходимость их применения определена давно, когда больным достаточно широко назначили различные витамины. В последние годы появились новые эффективные препараты данной группы, что значительно повысило значимость этого направления лечения (Бенфотиамин, Мильгамма, Магне-В₆ и пр.).

Эффективные препараты метаболического действия – Актовегин и Солкосерил, депротеинизированные гемодериваты, являющиеся мощными антигипоксантами. В сосудистом русле из Актовегина выделяется инозитол-олигосахарид, обладающий эффектом, близким к инсулину. Он стимулирует транспорт глюкозы в результате активации специальных ее носителей. Продуктами распада Актовегина являются также аминокислоты, в частности, глютамат и аспартам. Помиом инсулиноподобного действия, Актовегин стимулирует потребление кислорода. Это приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижает образование лактата. Повышение внутриклеточного уровня глюкозы сопровождается также улучшением окислительного метаболизма, благодаря чему усиливается энергетическое обеспечение клеток с увеличением АТФ, АДФ, фосфокреатинина, а также аминокислот. Показанием для применения Актовегина и Солкосерила в ангиологической практике является прежде всего лечение трофических язв, а также тяжелых стадий артериальной недостаточности.

В последние годы большую популярность приобрел Танакан. Его лечебный эффект обусловлен влиянием флавоноидных гликозидов и терпеновых лактанов.

Механизм действия Танакана:

Снижение агрегации тромбоцитов и эритроцитов;
Ингибирование свободных радикалов («удерживающий эффект»), что обеспечивает защиту структурной и функциональной целостности клеточных мембран;
Нормализация тонуса артериол и повышение тонуса вен;
Благоприятное действие на нервную передачу;
Противоотечное действие;
Улучшение энергитического обмена.

Препарат также эффективен при лечение церебральной ишемии, последствий инсульта, ослаблении внимания, расстройствах памяти. Танакан может применятся длительно (в течение нескольких лет), не теряя при этом клинической эффективности. Препарат хорошо себя зарекомендовал при лечении диабетической нейропатии и ангиопатии, особенно в сочетании с тромбоцитарными дезагрегантами.

Крайне сложной проблемой эндокринологии является лечение диабетической нейропатии, развитию которой предшествует микроангиопатия. Одним из важнейших механизмов развития данных проявлений сахарного диабета является недостаточность антиоксидантной системы. Эффективными и успешно применяемыми при данной патологии являются препараты α-липоевой кислоты – Эспо-липон, Тиоктацид, Берлитион, которые сначала принимают парентерально, затем в таблетированной форме.

Выраженным метаболическим и ангиопротекторным действием обладает отечественная биологически активная добавка Капилар, активным действующим веществом которой является флавоноид дигидрокверцетин (10 мг в одной таблетке), выделенный из древесины лиственницы сибирской. Дигидрокверцетин является одним из самых активных растительных антиоксидантов, известных в настоящее время. Капилар имеет широкий спектр фармакологического действия – иммуномодулирующий, антиаллергический, гепатопротекторный. Благоприятно действует на реологию крови: уменьшает ее повышенную вязкость (преимущественно за счет уменьшения содержания в крови фибриногена), снижает агрегацию эритроцитов, снижает содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов в клетках крови. В результате улучшается микроциркуляция, перфузия и трофика периферических тканей. Препарат успешно применяется при ИБС (в том числе стенокардии I и II функционального класса), артериальной гипертензии, церебральном атеросклерозе, диабетической ангиопатии и нейропатии. В последние годы Капилар стал широко применяться также при заболеваниях периферических артерий.

Антикоагулянты.

Традиционно различают прямые и непрямые антикоагулянты. К первой группе относятся различные гепарины, вводимые парентерально, а ко второй - производные фениндиона и кумарина, принимаемые per os (перорально). Данное разделение достаточно условно, так как в настоящее время ведутся работы по созданию прямых ингибиторов тромбина, выпускаемых в таблетированной форме.

Лекарства от трофических язв: прямые антикоагулянты

Нефракционированный гепарин (НФГ)-естественный противосвертывающий компонент организма. Он не оказывает непосредственного влияния на прокаагулянты, а действует как своего рода катализатор образования комплексов основного антикоагулянта – антитромбина III с активированными факторами свертывающей системы крови. При связывании гепарина с антитромбином III структура последнего изменяется, что достаточно для инактивирования фактора Хa, тромбина, а также факторов IХа, ХIа, ХIIа и калликреина. Антикоагулянтный эффект гепарина развивается сразу после внутривенного введения и через 40-60 минут после подкожного, он продолжается соответственно 3-4 ч или 8-12 ч. При подкожном применении препарат обладает низкой биодоступностью (20-30%). Лучшим способом остается непрерывная внутривенная инфузия препарата. На степень и продолжительность замедления свертывания крови влияют концентрация антитромбина III, рН крови, уровень липидного обмена, его взаимодействие с эндотелиальными клетками, макрофагами, белками плазмы. В связи с этим дозу гепарина следует подбирать индивидуально, опираясь на данные постоянного лабораторного контроля системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время). Поэтому использование нефранкционированного гепарина в условиях поликлиники, как правило, невозможно.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) служат оптимальными средствами для антикоагулянтной терапии а амбулаторных условиях. Их молекулярная масса колеблется от4000 до 8000 дальтон. Уменьшение молекулярной массы повлекло за собой изменение механизма действия. Он связан с преимущественным ингибированием фактора Ха и в меньшей степени антитромбиновой активностью. Малые размеры молекулы приводят к значительно меньшему связыванию с белками плазмы, эндотелиальными клетками, макрофагами, что в конечном итоге ведет к увеличению периода полужизни в плазме и лучшей биодоступности, превышающей при подкожном введении 90%. В связи с тем что активность НМГ в отношении фактора Ха высоко коррелирует с массой тела, выполнение стандартных коагуляционных тестов при их использовании не обязательно.

Противопоказания к назначению гепарина:

Повышена проницаемость сосудистой стенки;
Заболевания, сопровождающиеся снижением скорости свертывания крови;
Язвенная болезнь желудка либо 12-перстной кишки;
Неспецифический язвенный колит в стадии обострения;
Злокачественные новообразования;
Тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
Апластические и гипопластические анемии;
Тромбоцитопения;
Кавернозная форма туберкулеза;
Кахексия вне зависимости от ее этиологии;
Гипертоническая болезнь с подъемом артериального давления до 200/100 мм рт.ст. и более;
Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, возникшее менее 30 суток назад.

Дополнительным противопоказанием к применению фракционированных гепаринов является кормление грудью.

Побочные реакции. Наиболее тяжелым осложнением является геморрагический синдром, а также тромбоцитопения, которая может быть 1-го (временное уменьшение числа тромбоцитов не более чем на 20%) и 2-го типов (быстрое и необратимое снижение уровня тромбоцитов более чем на 30%). Тромбоцитопения обычно развивается между 5-м и 31-м днем гепаринотерапии, сопровождается системными геморрагическими осложнениями. Кроме этого, возможны гипертермия, сыпь, крапивница, эозинофилия, шок, изредка аллопеция, остеопороз, а в местах инъекции - некроз кожи и экзематозные высыпания.

Синтетические пентасахариды (Арикстра) представляют собой минимальную структуру, обеспечивающую активацию антитромбина III.По своей сути это новый класс антитромботических препаратов, которые являются селективными ингибиторами фактора Ха. Исследование эндогенных гепариноподобных молекул, которые обладают антитромбатической активностью, привели к созданию дапариноидов (Оргаран, Ломопарин). Они представляют собой гликозаминогликаны с молекулярной массой 6000 дальтон. Механизм действия связан с образование комплексов с АТ-III и ко-фактором гепарина II, что проявляется в преимущественной анти-Ха-фактор активности и в значительно меньшей степени антитромбиновой. При подкожном введении биодоступность приближается к 100%. Препараты также обладают минимальным эффектом на тромбоциты, но проникают через фетоплацинтарный барьер. В настоящее время проводится сравнительное исследование их эффективности в лечение больных с венозным тромбозом. В ближайшие годы можно ожидать их появление на Российском фармацевтическом рынке.

Прямые ингибиторы тромбина.

Могут быть объединены в особую группу. Среди них следует упомянуть о первом препарате для перорального применения –Экзанте. После его применения происходит его биотрансформация в активную форму – мелагатран. Действие препарата развивается в кротчайшие сроки: его максимальная концентрация в плазме достигается через 15-30мин.,а основного метаболита – через 2-3 ч. Мелагатран ингибирует не только свободный, но и связанный тромбин, прерывая конечный этап свертывания крови. Терапия ксимелагатраном не требует лабораторного мониторинга, учитывая его предсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику, широкое терапевтическое окно, применение фиксированной дозы 2р/сут. Вместе с тем примерно у 15% пациентов с венозным тромбозом и легочной эмболией, получавших терапию ксимелагатраном, выявляется повышение уровня печеночных ферментов более чем в 3раза от нормы. Из-за побочных действий эксанта снята с производства. В ближайшее время можно ожидать появление новых препаратов этого ряда, что существенно изменит методику проведения антикоагулянтной терапии.

Непрямые антикоагулянты

Эта группа представлена производными кумарина (Синкумар, аценокумарол, варфарин) и фениндиона (Фенилин). Механизм действия связан с блокадой конечного этапа синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания крови в печени –VII,X,IX,II (протромбина) и двух антикоагулянтов (протеинов C и S). Наиболее широко применяются кумариновые производные, что связано с более предсказуемым их эффектом и меньшей частотой побочных эффектов. Скорость ингибирования факторов свертывания не одинакова. Параллельно с уменьшением уровня прокоагулянтов снижется концентрация протеина С в первые 24-48 ч. В связи с этим антикоагулянты прямого и непрямого действия рекомендуют использовать совместно не менее 4-5 дней. Дозу препарата необходимо подбирать строго индивидуально в связи с наличием у пациентов фармакокинетических (скорость всасывания, метаболизм, клиренс) и фармакодинамических (реакция гемокоагуляции) особенностей, которые к тому же могут изменятся в зависимости отхарактера питания, приема дополнительных лекарственных средств.

Дозировка. Непрямые антикоагулянты обычно назначают с 3 суток терапии гепарином. Начальная доза производных кумарина составляет 5-10 мг/сут. Препарат принимают однократно после еды в одно и тоже время. Начальная доза Фенилина составляет 0,06-0,15 г/сут. Препарат принимают двукратно после еды. С 3-го дня приема непрямых антикоагулянтов необходим ежедневный контроль протромбинового индекса (ПТИ) или что, более объективно, МНО для подбора поддерживающей дозы. При достижении МНО >2 (ПТИ<50%) антикоагулянты прямого действия могут быть отменены. Доза препарата оптимальна при значении ПТИ 35-55% или МНО 2-3. При получении значений ПТИ или МНО, соответствующих безопасной гипокоагуляции в 2-3 последовательных определениях, поддерживающая доза считается подобранной. Далее исследования проводятся с частотой один раз в месяц. Продолжительность приема антагонистов витамина К зависит от верифицированной причины его развития. При устранимом этиологическом факторе (травма, прием гормональных контрацептивов) и впервые развившемся тромбозе – от 3 до 6 месяцев. Первый эпизод венозного тромбоза при неустановленной причине требует проведения профилактики не менее 6 месяцев. При его рецидиве, подтвержденной тромбофилии (кроме дефицита протеина С), после имплантации кава-фильтра – от 12 месяцев до пожизненной терапии.

Противопоказания такие же, как при использовании гепарина, а также беременность, поскольку антагонисты витамина К проникают через плацентарный барьер. Кроме того, не следует их назначать при дефиците протеина С, а также невозможности лабораторного контроля. В таких ситуациях целесообразно длительное использование НМГ в профилактических дозах.

Особенности применения. Одновременно с непрямыми антикоагулянтами нельзя назначать препараты, влияющие на гемостаз, - дезагреганты, нестероидные противовоспалительные средства, системные энзимы, а также витаминные комплексы и биологически активные добавки, содержащие витамин К. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, содержащие в большом количестве витамин К, - печень, капуста, листья салата, шпинат, кофе, зеленый чай, а также алкоголь.

Побочные реакции. Непрямые антикоагулянты могут вызывать диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, анорексию или диарее ю). Тяжелые осложнения – такие как отек Квинке, багровая эритема ступней и больших пальцев ног, гепатит и буллезный геморрагический некроз кожи, встречаются редко. Последнее осложнение может развиться на 3-5-й день лечения в случае быстрого снижения концентрации протеина С. Кроме вышеописанных возможно возникновение пятнистых или везикулярных поражений кожи, сочетающихся с лихорадкой, лейкопенией и головной болью. Изредка развивается агранулоцитоз. Тубулоинтерстициальный аллергический нефрит, олигурия в сочетании с безжелтушной формой гепатита – специфическое осложнение при приеме фенилина. При развитии значительных геморрагических осложнений показаны отмена препарата и госпитализация пациента.

Гепариноподобные преператы.

Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) – натуральный продукт, выделенный из слизистой оболочки тонкого кишечники свиньи. Он представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов, включающую среднемолекулярную гепариновую фракцию (80%) и дерманат сульфат. Препарат снижает вязкость крови, угнетает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и стимулирует эндогенный фибринолиз. Принимают при лечении тяжелых форм хронической артериальной и венозной недостаточности конечностей, в том числе при диабетической ангиопатии.

Тромболитические средства (фибринолитики).

Использование препаратов этой группы возможно лишь в условиях блока интенсивной терапии или отделения реанимации. В амбулаторной ангиологической практике их не применяют. В тоже время на амбулаторном ангиологическом приеме количество пациентов, перенесших тромболизис, постоянно растет.

Стрептокиназа (Кабикиназа, Стрептаза), урокиназа (Удикан, урокиназа) расщепляют не только фибрин тромба, но и фибриноген плазмы, а также факторы VIII и V. Длительность введения составляет 8-72 ч.

Тканевой активатор плазминогена – tPA (актилиза, альтеплаза) – генно-инженерный препарат,воздействующий непосредственно на фибрин тромботических масс, в результате чего риск развития тяжелых геморрагических осложнений снижается. Достоинством tPA является и малая продолжительность терапии (от 2 до 3 ч). Вместе с тем, в отличие от коронарных тромбозов, эффективность использования этого тромболитика при остром венозном тромбозе и тромбоэмболии легочных артерий в целом ниже, чем применяемых уже в течение нескольких десятилетий препаратов стрептокиназы и урокиназы. Это, видимо, связано со значительно большим объемом тромботических масс.

Во время терапии активаторами фибринолиза нередко возникают кровотечения различной интенсивности.

Препараты простагландина Е₁ (простаноиды)

К данной группе относятся Алпростан и Вазапростан.

Основные механизмы действия:

Ингибирование повышенной активности тромбоцитов;
Снижение агрегации эритроцитов и улучшение их эластических свойств;
Ингибирование секреторной функции лейкоцитов;
Защита эндотелия;
Прямое противоишемическое действие;
Оптимизация сосудистого тонуса;
Снижение уровня холестерина.

Простагландин Е₁ оказывает коррегирующее влияние на большинство патогенетических звеньев хронических болезней периферических сосудов. Показаниями к его применению являются тяжелые формы хронической артериальной и венозной недостаточности. Рекомендуемый режим дозирования и введения для Вазапростана – 60 мкг в/в медленно 1 р/сут или 40 мкг 2 р/сут не менее 10 дней. Доза Алпростана – 100-200 мкг 1 р/сут. Что касается переносимости данных препаратов, то подавляющее большинство побочных реакций связано с большой скоростью инфузии.

Тромбоцитарные дезагреганты

Ингибиторы повышенной активности тромбоцитов –обязательный компонент консервативной терапии больных с заболеваниями артерий. В ряде случаев препараты этой группы необходимо применять и при патологии венозной системы. Они позволяют:

Улучшить реологические свойства крови и, соответственно микроциркуляцию;
Предупредить тромбообразование (тромбоциты играют главенствующую роль в генезе артериального тромба);
Снизить выраженность эндотелиальной дисфункции и, соответственно, активность атерогенеза, благодаря подавлению секреторной функции тромбоцитов и других клеток крови.

К препаратам этой группы прежде всего следует отнести ингибитор циклооксигеназы ацетилсалициловую кислоту – АСК (доза 100 мг/сут), тиклопидин (Тиклид), назначаемый в дозе 500-1000 мг/сут, и клопидогрель (Плавикс), применяемый в дозе 75 мг 1р/сут. Тиклид и Плавикс подавляют АТФ-зависимое связывание фибриногена с мембраной тромбоцитов. Ингибированию повышенной активности тромбоцитов способствует ряд других фармпрепаратов (неспецифические противовоспалительные средства, простаноиды, Танакан и пр.) и нефармакологические лечебные средства (физические нагрузки, соблюдение диеты, отказ от курения).

Чаще всего для подавления тромбоцитарной агрегации применяют АСК, что связано прежде всего с ее доступностью. Эффективность этого препарата доказана многочисленными клиническими исследованиями, вместе с тем он не лишен недостатков, которые заключаются в:

Отсутствии четкой дозозависимости, что обусловлено наличием 2 форм циклооксигеназы;
Возможной резистентности больного и не всегда прогнозируемом эффекте;
Ульцерогенности.

Это нежелательное свойство уменьшается при использовании кишечнорастворимых форм (Тромбо АСС, Аспирин кардио и др.), которые все же не столь безопасны, ка считалось ранее. При их длительном приеме у ряда больных эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишечника. Этих недостатков лишена комбинация АСК с антацидами (Кардиомагнил).

Что касается тиклопидида и клопидогреля, то большое число исследований показало их высокую эффективность для вторичной профилактики атеротромботических осложнений у больных с ишемической болезнью сердца и нарушениями церебрального кровотока. Их регулярный прием позволил снизить риск повторных ишемических атак на 25%.

Подтверждена высокая эффективность клопидогреля при лечение больных хроническим облитирующим заболеванием артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), причем эффект лечения был более выражен при одновременном применении пентоксифиллина. Важной особенностью тромбоцитарных дезагрегантов является необходимость длительного применения. Прекращение их приема больше чем на неделю может привести к постоянному прогрессированию клинических проявлений заболевания и усилению перемежающейся хромоты.

Эффективность антитромбоцитарной терапии, по мнению кардиологов, возрастает при комбинировании клопидогреля (или тиклопидина) с АСК. В ангиологической практике подобная комбинация целесообразна при тяжелых формах сосудистой недостаточности.

Системные энзимы

Препараты этой группы – Вобэнзим, Флогэнзим, включающие в свой состав комбинацию гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, успешно используют более 30 лет во многих областях медицины, в частности, для лечения хронической аретериальной и венозной недостаточности. Их основное действие – иммуномодуляция, тромбоцитрарная дезагрегация, уменьшение отеков, активация фибринолиза, снижение холестерина и ряд других механизмов. Препараты принимаются за 40 минут до еды и обильно запиваются водой (это необходимо для улучшения их всасывания).

Биологически активные пищевые добавки (БАДы)

В настоящее время в ангиологической практике используют большое количество разнообразных БАДов, включающих в себя витаминные комплексы, экстракты лекарственных растений и морских водорослей, минеральные соли, микроэлементы и др. Между тем, в силу низкой фармакологической эффективности БАДы не имеют самостоятельного значения и их следует применять лишь в комплексе с традиционными препаратами.

Гомеопатические композиции

Кроме традиционных субстанций, входящих в различные реперториумы для лечения заболеваний периферических сосудов применяют и официальные гомеопатические препараты – такие как Пумпан, Венза, Веноплант и др.

Следует подчеркнуть, что низкая концентрация лекарственной субстанции и неясный с точки зрения доказательной медицины клинический эффект не позволяют рекомендовать применение гомеопатических препаратов в качестве самостоятельного метода терапии в клинически выраженных стадиях заболеваний периферических сосудов. В тоже время они достаточно эффективны при нарушениях периферического кровообращения функционального генеза – таких как ангиоспазм, ангиодистония, синдром «тяжелых ног», предменструальный синдром и др.

Фитотерапия

Различные сборы лекарственных растений, оказывающих антикоагулянтный, ангиопротективный, холестеринснижающий, антиоксидантный и другие эффекты, активно используют в комплексной терапии периферического атеросклероза и хронической венозной недостаточности. Фитотерапия органично вписывается в концепцию непрерывного и комплексного лечения хронических заболеваний периферических сосудов и позволяет в какой-то мере замещать традиционные лекарственные препараты в случае ухудшения их переносимости или в периоды смены лекарственного препарата.